原標題：科普｜肺結節是肺癌嗎？如何判斷肺結節是良性還是惡性？

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近年來，隨著低劑量 CT 篩查的人群日益增長，肺結節的檢出率明顯增高，結節的良惡性評估成為大家關注的重點，本節為大家介紹肺結節的良惡性評估與隨訪。

肺結節指影像學表現為密度增高的實性或亞實性肺部陰影，多為局灶性、類圓形、直徑≤３ｃｍ，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。

低劑量CT除發現孤立性肺結節外，篩查出的多發肺結節比例亦有相當比例的增加，多發結節指2個及以上的病灶。多發性肺結節的患者手術證實可存在多源性早期肺癌或癌前病變，臨床需給予高度關注。但一般認為 >10個的彌漫性肺結節多為惡性腫瘤轉移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎癥性疾病)所致。對于亞實性結節進一步區分為 我國肺癌高危人群的界定：

由于目前仍缺乏有關于我國肺癌高危人群界定的循證醫學證據，我國肺癌高危人群定義為年齡≥ 40 歲且具有以下任一危險因素者 ：

(1) 吸煙≥ 20 包年（或 400年支 )，或曾經吸煙≥20包年（或400年支 )，戒煙時間〈15 年 ；

(2) 有環境或高危職業暴露史 （如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者 ) ；

(3) 合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或有肺結核病史者 ；

(4) 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者[1]。

肺結節良惡性的評估工具與方法

肺結節良惡性的判定通過臨床信息（包括以上高危人群的篩查與界定）、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢多維度評估。

影像學特征從結節大小、形態、邊緣及瘤一肺界面、內部結構特征多維度進行評估，并隨訪動態變化。與惡性實性結節具有“分葉、毛刺、胸膜凹陷征”的惡性征象不同，惡性亞實性結節出現不規則形態的比例更高。病變的浸潤性與實性結節相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現概率也相對較低。另一方面，關注肺結節的內部特征亦有助于良惡性鑒別診斷。密度均勻的純磨玻璃結節 (pGGN)，尤其是 8 mm 的實性肺結節建議進行功能顯像，推薦 PET-CT 掃描區分良惡性。而定期隨訪肺結節影像變化無疑對肺結節的良惡性鑒別診斷具有重要意義。

肺結節的隨訪與觀察（本節只針對直徑≤8mm的肺結節）

單個實性結節直徑≤8mm 且無肺癌危險因素者，如結節≤4 mm，推薦選擇性影像隨訪；如結節〉4~6 mm，推薦12個月后影像隨訪 （ 如無變化，其后年度隨訪）；如結節〉6~8 mm，推薦6~12 個月內隨訪 ( 無變化則 18~24 個月內隨訪，如仍穩定，其后年度隨訪）；

直徑≤ 8 mm存在1 項或更多肺癌危險因素者，結節大小≤ 4 mm ，推薦12 個月后影像隨訪（ 如無變化，其后年度隨訪），結節〉4~6 mm，推薦6~12 個月內隨訪（ 無變化則18~24 個月內隨訪，如仍穩定，其后年度隨訪），結節〉6~8 mm ，推薦3~6 個月內隨訪 （ 無變化 則隨后 9~12 個月內隨訪，如仍穩定，隨后 24 個月內隨訪，隨后轉為年度隨）。

孤立性亞實性肺結節根據結節是否為 pGGN 或 mGGN 隨訪有不同

pGGN 以5mm為界進行分類觀察 :pGGN 直徑≤ 5mm者，6 個月隨訪胸部 CT，隨后進行胸部 CT 年度隨訪。pGGN 直徑 >5 mm 者， 3 個月隨訪胸部 CT，隨后進行胸部 CT 年度隨訪 ；如果直徑超過 10 mm，需非手術活檢和 ( 或 ) 手術切除 。需注意的是，pGGN 的 CT 隨訪應對結節處采用薄層平掃技術 ；如果結節增大 ( 尤其是直徑 >10 mm) 或出現實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需進行非手術活檢和（或)考慮切除。

mGGN除評估 mGGN 病灶大小外，其內部實用性成分的比例更加重要。當 CT 掃描圖像中實性成分越多提示侵襲性越強。mGGN 是以 8 mm 為界進行分類觀察。≤ 8 mm者，建議在 3、6、12 和 24 個月進行 CT 隨訪，無變化者隨后轉為常規年度隨訪；>8 mm 者建議在 3 個月重復胸部 CT 檢查，適當考慮經驗性抗菌治療。若結節持續存在，隨后建議使用 PET-CT、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估。隨訪中需要注意對于混雜性結節的CT隨訪檢查應對結節處采用病灶薄層平掃技術，如果混雜性結節增大或實性成分增多，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術活檢[1]。

肺結節不等于肺癌，但有發展成肺癌的概率，個體作為自身健康的第一責任人，要盡早關注癌癥預防，養成健康的生活方式。避免接觸煙草、酒精等致癌因素，降低癌癥的發生風險，主動參加健康體檢，做到早預防、早發現、早診斷、早治療。

西醫對肺結節的干預措施多以隨訪為主，如病灶增大并出現實性成分，或出現分葉、毛刺和／或胸膜凹陷征等符合惡性肺結節規律的變化時，多建議采用穿刺活檢甚或手術切除，中醫藥治療肺結節在改善肺內微環境，縮小或消除肺結節方面有較好的臨床療效[2]。

[1] 王 璐，洪群英，肺結節診治中國專家共識（2018年版）解讀，中國實用內科雜志2019 年 5 月第 39 卷第 5 期，440-441

[2] ］陸王娟，周賢梅 ．中醫體質在肺結節早期診治中的應用探 討［Ｊ］．陜西中醫，2018，39(4)：518-520．

作者：上海德濟醫院青島大學上海臨床醫學院 馬永貞

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